海报新闻记者 金立红 济南报道

在医疗保障基金使用过程中，可能会出现哪些违规行为？如何采取有针对性的常态化监管措施？5月15日下午，在山东省新闻办召开的新闻发布会上，省医保局副局长王洪波介绍，经过几年持续整治，山东省医保基金使用得到了有效规范，但违法违规使用医保基金问题由来已久、顽固反复，医保基金监管仍处于“去存量、控增量”的攻坚阶段。针对这些问题，省医保局多管齐下，不断织密织牢医保基金安全防线。

记者了解到，当前定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。在诊疗服务环节，主要表现为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度用药，以及分解住院、挂床住院等问题。在医药收费环节，主要表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等问题。在医保结算环节，主要表现为将超出医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。同时，部分定点医药机构还存在伪造、变造医学文书、电子信息等资料，虚构医药服务项目等欺诈骗保行为。参保人违法违规使用医保基金行为，主要表现为将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、冒名就医购药、倒卖医保药品获取非法利益等问题。

王洪波介绍，省医保局主要采取了以下措施。一是“查”，做实检查核查工作。近年来，省医保局聚焦骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等重点领域，每年在全省组织开展医保基金飞行检查，随机抽取定点医药机构实施现场检查，并加强跟踪督办，确保问题整改处理到位。同时，针对问题，举一反三，在全省开展全面排查整治，达到开展一次检查、规范一类行为、治理一个领域的目的。

二是“打”，严打欺诈骗保。对性质恶劣、社会危害严重的欺诈骗保行为，省医保局一直坚持“零容忍”态度，每年组织专项行动，实施重拳打击。今年将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保，持续强化高压态势，让违法犯罪行为付出惨重代价。

三是“防”，推进关口前移。首先，发挥智能监控作用，加强医院端事前自动提醒，将不合规费用拦截在医务人员诊疗计费之初，预防和减少违法违规行为发生；加强医保经办端事中智能审核，准确发现问题疑点、及时拒付违规基金，提升“技防”的精准度。其次，发挥社会监督作用，持续开展政策宣传，公开曝光典型案例，强化警示震慑，畅通举报渠道，落实举报奖励，调动全民参与的积极性，提升“群防”的覆盖面。第三，发挥自查自纠作用，压实定点医药机构自我管理主体责任，认真开展自查自纠，自觉规范医药服务和收费行为，提升“自防”的主动性。

四是“合”，形成监管合力。医保、卫生健康、市场监管等部门建立了常态化的数据共享、线索互移、联查联办工作机制，强化联合惩治和行业系统治理。省医保局主动加强与检察机关、审判机关、公安机关的沟通协商，规范涉医保诈骗案件的调查取证和协同配合。主动加强与纪检监察机关的沟通协作，依纪依规依法做好涉嫌违反党纪和职务违法、职务犯罪问题线索的移送工作。通过强化分工合作，实现多方联动，保障基金安全。


                                        
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