记者/ 李佳楠
编辑/ 刘汨
5月底，姐姐探望在医院的罗文忠，他希望亲属可以接他住院
湖南老人罗文忠在长沙湘德精神病院自缢身亡两个月后，余波仍未平息。一方面，他的子女起诉医院，认为院方未尽到安全保障义务。另一方面，又有罗文忠的朋友在近日报警，称因为子女的恶意送医，才导致了罗文忠之死。
长沙湘德精神病院是罗文忠住进的第三家精神病院，到自缢时，他已经在“非自愿”的情况下，接受了100天的精神病治疗。
身陷家庭财产纠纷的千万富翁、住进精神病院后的数次求救、亲友“解救”失败后的自杀悲剧……在充满复杂性的事件背后，人们更趋理性的讨论集中在：当一个人在非自愿的情况下住院接受精神病治疗时，他的个人权益该如何保障？
医生：临床中易引发争议
回顾62岁的罗文忠接受精神病治疗的过程，从一开始，他就不是“自愿的”。
去年底接受脑部手术后，罗文忠的情绪越来越急躁，多次因财产、养老等问题与子女发生纠纷。5月26日，罗文忠返回湖南张家界的住处遇阻，撬锁时与儿子发生冲突，并进入儿子房间打砸物品。在社区民警陪同下，罗文忠被子女强制送进张家界市精神病院。送医路上，他不断拨打求助电话，希望社区、亲友能把他“救下来”。
被收治入院后，罗文忠的姐妹和朋友先后尝试投诉医院、为其委托律师，想把他接出院。在各方拉锯中，100天里罗文忠先后被送进三家医院接受治疗，而他本人的“抗争”从未停止过。在湖南省第二人民医院住院时，他曾写下申诉书，抗议医院“控制了他的人身自由，严重侵犯人权”。8月23日，转入湖南长沙湘德精神病院10天后，罗文忠自缢身亡。
喧嚣的舆论不乏对罗文忠“被精神病”的猜疑，而这当中，更趋于理想的讨论集中在：当一个人在非自愿的情况下住院接受精神病治疗时，他的个人权益该如何保障？
2013年出台的《精神卫生法》明确了精神障碍住院治疗实行自愿原则，如果是严重精神障碍患者，且有伤害自身的行为或危险，医疗机构对患者实施住院治疗须经过监护人同意；有危害他人安全的行为或危险的，患者或监护人不同意实施住院治疗，可以要求再次诊断和鉴定，如果鉴定后确诊，依然需要强制住院。
广东省人民医院精神卫生研究所所长贾福军解释，所谓的严重精神障碍并不局限于精神分裂症、双相情感障碍等几类疾病，相比被诊断为哪种疾病，精神病人的非自愿收治更多取决于症状的严重性和危险性。
门诊是非自愿住院的必经关卡。北京一家精神专科医院的主任医师王钟介绍，如果患者没有器质性问题，精神病的物理检查作用不大，更多需要医生循着家属提供的线索，直接询问、观察患者，对其心理活动、认知、情感、智商等方面进行精神检查，识别其是否有幻觉、妄想等精神症状，以此确定患者的自知力和危险性。
在湖北省精神科医生赵全的临床经验中，精神检查需要问得很细，考察患者对答是否切题、反应是否灵活、思维有无逻辑......包括患者的语速、语调、语音也在观察之列，“病历上一般都要记录一页纸。”
赵全最近收治的一位初发精神病患者，在家属的讲述中，他心理比较敏感、脆弱，无端怀疑自己被人监视，别人无意地眨眼，都会被他夸大为是与人串通传递信息，随之就开始质问、谩骂、挑衅别人。
通常，向精神病人核实发病时的举动并不困难，不止一位精神科医生告诉深一度，大部分病人都会承认自身的行为，解释其中的理由，并坚持认为自己是对的。
如果患者不承认家属所述情况，医生会找知情人了解情况，判断家属是否因矛盾纠纷撒谎，最终根据临床经验判断患者是否存在精神问题，“医生不可能随便把一个好人诊断为精神病。”赵全说。
询问那位近期收治的患者时，他告诉赵全，觉得全世界的人都要害他，“这显然不符合逻辑，但他仍认为自己是对的，这其实就是病人对自身疾病的认识有问题，符合被害妄想的症状”。
接下来，赵全让患者算数来观察反应和智力；让患者回忆刚刚看到的词语来检查记忆力......他还会询问患者，如果不收治入院有何计划，患者仍认定某人在陷害他，准备再攻击、报复，“这就符合了非自愿住院的标准。”
在贾福军医生看来，非自愿收治患者住院应严格把关。他所在的医院，非自愿住院的病例不多，同事们的心态比较矛盾，非自愿住院可能涉嫌非法拘禁，也担心把关太严，拒绝收治会被家属投诉。贾福军表示，按照规定，有危害别人危险的患者非自愿住院应由民警介入，民警更有经验判断患者伤人的风险，也有调查取证的权力，更有利减少送医过程中的纠纷。
回到罗文忠事件，王钟坦言，医生很难、也没有责任去清楚了解患者是否有家庭纠纷，如果确有家庭矛盾，攻击只限于家人，就很难界定患者的行为是否由病态支配造成的，“这时候的非自愿住院，很容易引发争议。”
对于收治罗文忠，湖南第二人民医院在接受媒体采访时表示，除了入户打砸和持刀追赶儿子之外，罗文忠在张家界市精神病院期间曾出现自杀行为。他们认为，罗文忠脑瘤手术后社会功能严重受损，存在自杀行为及危害他人安全的危险，具备收治住院的指征。
罗文忠在张家界精神病院和湖南省第二人民医院的诊断书显示，“患者存在被害妄想，觉得子女都要谋他的钱财”。王钟说，“这表明，医生认为患者的打砸行为受被害妄症状的支配，符合非自愿住院的条件。
事发两月后，罗文忠在精神病院自缢身亡事件余波未平。深一度了解到，一方面罗文忠的子女日前已向长沙市岳麓区法院提起诉讼，认为最后收治罗文忠的湘德精神病院未尽到安全保障义务，导致罗文忠自缢身亡，要求医院承担70%的责任，赔偿70余万元。罗文忠子女的代理律师表示，10月23日诉前调解阶段，医院只愿基于人道主义给予补偿，罗文忠子女没有接受。
另一方面，有知情人透露，因为有罗文忠的朋友报警称，他是因被子女绑送湘德精神病院，恶意送医致其死亡，11月2日长沙警方前往张家界市，对罗文忠子女进行了询问。
5月26日，罗文忠将儿子家中电脑、电视等物品砸坏后，被子女强制送往精神病院
模糊的“危险性”标准
罗文忠入户打砸、持刀追赶儿子、在精神病院曾试图自杀，这些举动都成了医生判断其具有危险性的依据，认为他存在伤害自己或他人的危险，达到了强制住院治疗的标准。
但因为罗文忠与子女存在纠纷，他的一些亲友认为，这与患病无关，是情绪激动所致，质疑子女送医的动机。而在罗文忠自缢前后，为了证明他患有精神疾病且有危险性，子女又曝出，他曾和附近幼儿园的家长们发生冲突，扬言要撞人报复。
这些争议背后，是人们对于精神病人危险性理解的不同。
按照《精神卫生法》，患者有伤害自身或他人的行为和危险，都符合非自愿住院的标准，但在现实中，对于“危险性”的认定标准却比较模糊。
北京精神病专家王钟坦言，在没有更具体法规的情况下，各家医院的规定和医生水平不同，可能得到不同的诊断结果，实践中，对于“危险性”的认定也容易出现不同理解，“患者不一定实施行为，即使言语威胁，也可能被界定为具有危险性，符合非自愿住院的条件。”
在湖北精神科医生赵全的临床实践中，通常会参照精神病人0-5级的评估标准，来判断病人危险性。这一多地医生都会参照的标准，源于2017年国家卫健委发布的《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》。该规范把严重精神障碍患者的危险性划分为5个等级：患者有口头威胁、喊叫的举动，但没有打砸行为符合1级危险；有明显针对财物的打砸行为，不分场合，不能接受劝说而停止，符合3级危险；无论在家里还是公共场合，都有持械针对人的任何暴力行为，或者有纵火、爆炸等行为，符合5级危险。
赵全说，一般0~2级的病人有自知力，能够在家坚持吃药，需要自愿治疗；3~5级是重型精神疾病，有明显社会不稳定因素，纳入政府重点监管，可以非自愿住院。但《精神卫生法》尚未重新修订，该评估标准还未纳入其中。
中南大学湘雅二医院精神病学科主任王小平告诉深一度，针对精神病人的危险性有一些专业的评估、判断标准，但尚未规范化。国家卫健委0～5级的危险评估分级，是从社区严重精神疾病患者管理的角度制定的，大部分仍然根据患者的言语攻击、毁物等外在表现判断，维度比较单一。像幻觉、愤怒等症状以及吸毒、酒精滥用这些危险性很高的因素，都未纳入上述分级中。
《精神卫生法》尚未制定危险性评估的标准和细则，导致医生判断更具主观性，使各医院、各医生的判断出现不一致。王小平说，“标准制定应该考虑更全面的高危因素。”国外已有很多精神障碍攻击暴力危险性评估工具，比如常用的HCR-20（历史、临床、危险性处理20条）暴力危险性评估量表，包括年轻人的既往暴力事件、人际关系不稳定等10条历史变量，无自知力、消极敌视态度、冲动性等5条临床因子，以及治疗计划缺乏可行性、缺乏人际支持等5条未来的风险管理因子。
在接受深一度采访时，医生们的共识是，对于“危险性”的标准 ，《精神卫生法》应该给出更具体明确的司法解释。王小平希望，未来我国出台非自愿住院的实施细则，在更具体明确标准之外，能留给医生一定的自由裁决权，同时由第三方机构仲裁来保障患者投诉的权利。
精神病人的危险性界定问题也被法律界所关注。在论文《住院治疗精神障碍患者自主决定权的保护—基于H市的思考》中，湖北师范大学法学研究生欧阳荻通过在精神病院的观察发现，与法律的“无罪推定”不同，一些医疗机构采用“有病推定”的原则，默认患者是有病才被家人送诊，再去寻找症状，增加了患者自证的难度。欧阳荻认为，在实践中这一原则有被扩大使用的情况。
罗文忠在精神病院内手写的申诉书，他自称没有精神疾病，希望获得自由
难以走出的精神病医院
送进精神病院后，罗文忠和他的姐妹们一直要求出院，但罗文忠先后被送进三家医院，甚至在第二家医院出院当天，就被送进了第三家医院。这也引发了讨论，一个精神病人符合怎样的标准才能出院，又为何在出院后被反复送医？
北京精神病专家王钟告诉深一度，经过治疗，医生评估认为患者症状消失，不再处于精神病状态，比如原有的幻觉消失，情绪变得稳定，已不具备非自愿住院的条件，“这时候就认为他好了，医院就可以让患者自行办理出院了。”
《精神卫生法》第四十五条规定，精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理。实践中，很多医院仍然奉行由监护人接病人出院的方式。
罗文忠的姐妹认为子女因财产纠纷才将罗文忠送进精神病院，罗文忠出院的愿望强烈，多次向其求助，因为医院认定子女是监护人，即使她们请了律师，四处投诉、报警和举报，也未能接罗文忠出院。此前，西安夫妻互送精神病院事件中，男子怀疑妻子出轨，两人为此经常吵架、争执甚至动手，妻子将其送医后，即使儿子和母亲出面，也未能进院探视，医院认为达到出院条件后，以必须经过第一监护人妻子同意为由，拒绝儿子将其接出院。
王钟解释背后的缘由，医院此举是为了避免纠纷，“你把他送出去，如果再出了什么危险，医院担不起责任”。而按照法律规定，精神病人要有监护人，监护人是有顺序的，配偶是第一顺位监护人，父母和子女顺位又先于同胞兄弟姐妹等其他近亲属。
住院期间，罗文忠的权利大多由子女代为行使。湖南省第二人民医院精神科在接受媒体采访时也表示，对患者罗文忠进行检查、治疗、诊断时，医院全程都是跟患者的子女沟通，患者的子女都是知情、同意的。采访中深一度了解到，这也是精神病治疗中的普遍做法，当患者与家属或家属之间发生分歧矛盾，医院多只会给出专业意见和建议，由家属们自行协商，最终只会参考监护人意见。
律师黄雪涛长期致力于精神病患者的权益保护，在她看来，监护人本应更多是帮助弱者行使权利，却总要承担连带责任，“比如精神病人伤害到他人的时候”，为避免承担责任，就出现了监护人拒绝接家人出院的情况。医院奉行的“谁送来谁接走”惯例也是出于同样的逻辑，家人之间、医患之间的信任关系随之被破坏。
罗文忠两次出院后均被送往新的医院继续非自愿住院。张家界市精神病院的病历显示，因为家属及其自身对疾病存在异议，住院时间较短，病情仍不稳定，遂建议转上级医院就诊。在医生的陪同下，罗文忠被转至湖南省第二人民医院治疗。
湖南省第二人民医院的出院记录显示，罗文忠病情好转，办理出院。罗文忠儿女的律师告诉深一度，出院当天，在湖南省第二人民医院保卫处的配合下，罗文忠被送去湘德精神病院。对此，湖南第二人民医院在接受媒体采访时否认了参与转院的说法。
王钟认为，既然医院已经确定患者病情好转可以出院，就意味着患者没有了攻击行为，如果子女还要违背本人意愿送医，新接收的医院也要重新评估，是否符合非自愿住院条件。
谈及反复送医的问题，另一位武汉精神科医生告诉深一度，因为精神疾病本身的特点，停药等原因都可能导致情况突然发生变化。另外，因为床位等因素，很多医院的出院标准也并不相同。
罗文忠在湘德精神病院的入院记录显示，8月14日，从湖南第二人民医院出院时，罗文忠否认自己有精神疾病，拒绝服用药物，对子女打骂，家属无法管理，由家属及派出所民警送医要求住院治疗。入院10日后，罗文忠自缢身亡。就该院收治罗文忠一事，深一度多次致电湘德精神病院，均未获回应。
“精神卫生第一案“上海徐为案曾轰动一时。2003年，上海市民徐为因与父亲发生矛盾，被送入精神病院，直到2017年才出院。其父去世后，徐为的大哥被指定为监护人，尽管医生也认为徐为已经康复，但大哥却拒绝接他出院。
2012年，徐为委托律师，尝试通过变更监护人的方式出院，却被司法程序认定为限制民事行为能力人。此后，徐为先后两次向法院申请恢复民事行为能力，经历了2015年的败诉，直到2017年，徐为才经司法鉴定恢复完全民事行为能力人的身份。
徐为是通过司法救济，摘掉了“被监护”的帽子，黄雪涛认为，之所以能成功，是因为司法鉴定专家是按照法律的标准而不是医学的标准进行鉴定，如果按照医院的标准，他必须在亲人的监护下才能出院，“民事行为能力鉴定本身就是个法律问题。”
走出精神病院的徐为
医学与法律的博弈
其实，关于精神病人“非自愿住院”，个人利益与公共利益、健康权和人身自由该如何平衡，这是从《精神卫生法》制定之初，法学界和医学界就在争论的问题。
《精神卫生法》从1985年启动相关立法工作，到2013年正式实施。在制定过程中，伴随着一系列“被精神病”、“非自愿住院”事件曝光，对于“被精神病”以及“非自愿住院“的讨论越来越多。《精神卫生法》实施后，精神病人的收治从“强制医疗”变为实行“自愿原则”，精神病人的“非自愿住院”变得更加严格和规范。
法学界致力于争取精神病人的人身权益，医学界则更关注精神病人的治疗。湖北省的精神科医生赵全告诉深一度，医院一般遵循的原则就是快速控制患者病情，有的病人对公共安全危害较小，不属于强制入院的范围，但如果入院治疗更加有益恢复，医生也会提出建议。
黄雪涛律师见证了《精神卫生法》出台的博弈过程。她回忆，更早之前，大部分疑似精神病人没有拒绝就医的权力，站在医生们的视角，“健康是第一位的，病人就应该进医院”，导致非自愿治疗的模式普遍存在。那时，中国已经加入《残疾人权利公约》，精神病人的权益保护有了法律依据，法律界也逐渐认识到，“健康权是权利不是义务。任何公民都可能与病共存，不健康不是剥夺公民人身自由等权利的理由。”
黄雪涛回忆，当年《精神卫生法》征求意见时，条文中最初的“患方”一词得以被明确为“患者或监护人”，当时曾有人建议删除其中“或监护人”等字眼，但未被采纳。黄雪涛说，“患者或监护人”的表述意味着患者优先于监护人，但现实中常常被忽略。
按照民事诉讼法规定，经过特别程序才能确定监护人身份，但在黄雪涛看来，民法典中对于这一程序的表达却比较模糊，只是规定了监护人顺序，这也成为了公权力部门和社会机构认定监护关系的依据。
黄雪涛说，现实中，99%的精神病人的监护设置没有经过司法认定，一旦医院承认了监护人，被监护人的权利就被否定，导致整个精神卫生领域成人监护的滥用，“这是非常让人焦虑的”。在香港，没有经过法庭的程序，没有经过成人监护委员会的认定和讨论，无法为成年公民赋予监护人。
贾福军则更多站在医疗需求角度考虑，《精神卫生法》实施后，精神病人的收治已经变得更加严格。在保障病人权益的同时，他也关注着很多患者未能及时就医的情况。贾福军接到过很多家属的求助，家中病人未出现伤人行为，但不愿意接受治疗，希望医生能出面接入医院。但贾福军只能告诉他们，这不符合收治规定，是要违法的。“有精神病人耽搁在家几年不能治疗，你说危害有多大？”
贾福军希望，《精神卫生法》修订时，对强制住院条件设置不要那么苛刻，让患者住院通道更顺畅，同时健全患者申诉的机会，防止恶意送医和收治的情况。
《精神卫生法》出台七年之后的今天，西安夫妻互送精神病院的荒诞，罗文忠自缢于精神病院的悲剧，提醒我们，这场关于精神病人权益的争论和博弈，仍在期待一个更好的答案。
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