2023年12月11日，美国糖尿病协会（ADA）发布了最新2024版糖尿病诊疗标准，主要内容涉及ADA当前所有的临床实践建议，其中包括视网膜病变、神经病变和足部诊疗。对于糖尿病视网膜病变（DR）更新内容相对较少，主要体现在两个方面：
1、强调了人工智能算法对于DR筛查的重要作用；
2、新增了DR患者康复建议，包括视力丧失的危害及康复的重要性。
糖尿病视网膜病变（DR）是1型和2型糖尿病的高度特异性血管并发症，是因长期高血糖导致的视网膜微血管损害，其同时合并视网膜神经胶质网络病变；是一种慢性进行性的致盲性眼病[1]。
根据2021年IDF统计，目前全球20-79岁人群中有糖尿病患者5.37亿，预计2045年这一数字将增长至7.83亿[2]。糖尿病的高发促使DR患者数量激增，目前DR已成为工作年龄人群视力损伤和失明的主要原因[3]。DR的影响因素除糖尿病病程之外，还包括慢性高血糖、高血压及血脂异常等。定期对糖尿病患者进行眼底筛查，早期发现无明显视觉症状的视网膜病变，并及时治疗威胁视力的DR，对于降低致盲和视力损伤尤为重要。
对于不同类型的糖尿病患者，筛查频率有所不同。成人1型糖尿病患者应在糖尿病发生后5年内由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的眼部检查；2型糖尿病患者应在诊断为糖尿病时，由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的视力检查；既往已有1型或2型糖尿病的患者，应在妊娠前和妊娠早期接受眼科检查，并应根据视网膜病变程度，孕期每三个月进行一次监测，并持续至产后1年。如果一次或多次年度眼科检查无视网膜病变征象且血糖得到良好控制，则可考虑每1-2年进行一次筛查；如果存在任何程度的糖尿病视网膜病变，则眼科医生或验光师应至少每年散瞳复查视网膜病变；如果视网膜病变正在进展或威胁视力，则需要更频繁地进行检查。（B级推荐）
在筛查工具上，使用视网膜摄影配合远程阅读或使用FDA批准的人工智能算法来改善糖尿病视网膜病变筛查的方法，是糖尿病视网膜病变的适当筛查策略。此类方案需要提供路径，以便在需要时及时转诊进行全面眼科检查。（B级推荐）
DR的治疗方法包括全身系统的慢性病管理和眼部的局部治疗。全身系统的慢性病管理对于DR患者来说至关重要，具体的管理措施包括科学控制血糖、血压和血脂。此外，对于轻中度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）患者在控制代谢异常和干预危险因素基础上，可进行内科辅助治疗，包括：抗氧化、改善微循环类药物，如羟苯磺酸钙；活血化瘀类中成药，如复方丹参滴丸，芪明颗粒等[4]。
眼部的局部治疗包括激光光凝、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物和手术，应根据DR疾病阶段以及是否合并糖尿病性黄斑水肿（DME）进行治疗决策选择。全视网膜激光光凝（PRP）被认为是有效降低重度NPDR和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者严重视力损伤的主要治疗方法。2024诊疗标准推荐：PRP治疗适用于高危PDR和(在某些情况下)严重NPDR患者，可降低其视力丧失的风险。而对于某些PDR患者，玻璃体内注射抗VEGF是传统PRP的合理替代方案，也可降低这些患者的视力丧失风险。（A级推荐）
研究证明，抗VEGF药物在改善累及视网膜中心凹的糖尿病性黄斑水肿（CI-DME）患者视力方面优于单纯激光光凝治疗，对于大多数患有CI-DME者，玻璃体内注射抗VEGF可作为一线治疗。但是，对于持续性DME或不适用于抗VEGF治疗的患者，黄斑局灶/格栅样光凝和玻璃体内注射皮质类固醇是合理的治疗方法。（A级推荐）
我们对于ADA发布的2024版糖尿病诊疗指南中关于糖尿病视网膜病变更新及建议进行总结：
(1)糖尿病的患病率逐年升高，DR的患病率也相应增加，应对DR患者进行早筛早诊。
(2)1型糖尿病患者应在发病5年后开始每年进行1次DR筛查，2型糖尿病患者应在确诊时立即筛查，此后至少每年进行1次DR筛查。
(3)糖尿病患者应当在妊娠前和妊娠早期进行严格检查，以防DR迅速进展。
(4)PRP是PDR和严重NPDR的主要治疗方法，抗VEGF治疗CI-DME疗效显著，优于单纯激光光凝治疗。
参考文献
[1] Sachdeva MM. Retinal neurodegeneration in diabetes: an emerging concept in diabetic retinopathy[J]. Curr Diab Rep, 2021, 21(12):65.
[2] Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. IDF diabetes atlas: global,regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract, 2022,183: 109119.
[3] Tan GS, Cheung N, Simó R, et al. Diabetic macular oedema[J].Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(2): 143-155.
[4] 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（下）[J].中国实用内科杂志,2021,41(09):757-784.DOI:10.19538/j.nk2021090106.
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